Formulaire d’accréditation Presse Nom Prénom Date de naissance Adresse Ville Code postal Mail Téléphone portable N° carte de presse Média Fonction du demandeur Rédacteur en chefJournalistePhotographeReporter TVCadreurConsultantPresse écriteTVRadioWeb - Site Internet Nom responsable du média Prénom responsable du média Tél responsable du média Mail responsable du média Actions pendant épreuve Suivi de courseReportagesDirectInterviews Je souhaite être intégré au groupe Whatsapp « Presse » durant la course afin de recevoir les informations de course chaque jour à ce numéro Jours de présence MardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche Véhicule AutoMoto Véhicule dans la bulle OuiNon Marque* Type* CV* Immatriculation* Nom du propriétaire du véhicule* Prénom du propriétaire du véhicule* Compagnie assurance* Numéro Adhérent assurance* Adresse assurance* Nom du conducteur* Prénom du conducteur* Date de naissance* Adresse* Ville* Code postal* Téléphone portable* Mail* Numéro Permis* Date de délivrance* Numéro licence UCI* J’accepte que mes données personnelles soient collectées et utilisées dans le cadre de la gestion des accréditations presse des 4 Jours de Dunkerque. J’ai pris connaissance de la politique de confidentialité. Pièces à fournir : Carte de presse : Photo : Assurance véhicule* : Permis de conduire* : * Champ à renseigner seulement si votre véhicule est dans la bulle.